چكيده

مقدمه: فراواني گواتر در كودكان معياري جهت ارزيابي گواتر و بطور غيرمستقيم كمبود ید هر منطقه است. اين مطالعه جهت تعيين

فراواني گواتر و كاركرد تيروئيد دراين وضعيت دركودكان انجام شده است.

روش كار: در اين مطالعه توصيفي، با استفاده از روش نمونه گيري خوشه اي تصادفي از کودکان، 1594کودک از نظر گواتر

بررسي شدند. وزن، قد، سن و شاخص توده بدني  (BMI)مشخص شد. افراد مبتلا به گواتر دركلينيك غدد كودكان پيگيري وآزمايشات

عملكرد تيروئيد (TFT)انجام شد.

نتايج: ازكل 1594كودك مورد مطالعه، 4/3درصد  69 نفر از نظرگواتر درجه 2مثبت بودند. 40نفر از اين افراد به كلينيك
مراجعه و TFTانجام شد كه تنها 2مورد نتيجه غيرطبيعي داشتند. يك مورد كم كاري واضح و يك نفر كم كاري تحت باليني.

 

مقدمه:
گواتر به بزرگ شدن غده تيروئيد گفتـه مـي شـود. در افراد مبتلا غده تيروئيد ميتواند عملكـرد طبيعـي، كـاهش يافته و يا پركاري

همراه با توليد زيـاد هورمون هـا داشـته باشند. گواتر ممكن است مادرزادي، اكتسابي، انـدميك يـا تك گير باشد. گواتر اغلب ناشي از

ترشـح زيـاد هورمـون محــرك تيروئيــد  (TSH) در پاســخ بــه كــاهش ســطح هورمونهــاي تيروئيــد در خــون اســت. گــواتر

همچنــين ميتواند ناشي از فراينـدهاي ارتـشاحي بعلـت التهـاب يـا بـدخيمي و يـا در افـراد گريـوز و تيروتوكـسيكوز بعلـت آنتي بادي

محرك گيرنده TSHايجاد شود.

ارتباط بين شيوع گواتر و دريافت كم يد به خوبي ثابـت شده است. اين كمبود معمـولاً بـا كـاركرد بيـشتر غـده و سـاخت بيـشتر

 هورمـون جبـران مـي شـود. ايـن فعاليـت افزايش يافته باعث هيپرتروفي و هيپرپلازي جبراني غـده تيروئيد (گواتر) مي شود. در

كمبود خفيف ید، گـواتر فقـط در شرايط افزايش نياز فيزيولوژيك مثل دوران هـاي رشـد سـريع (نوجـواني) و حـاملگي ايجـاد مـيشـود

در مناطقي كه كمبود متوسط يد وجود دارد، گـواتر كودكـان ممكن است خود به خود رفع شده و با حـاملگي يا شيردهي عود كند.

فراواني بـيش از %5كودكـان 6-12 ساله دلالت بر حالت گواتر انـدميك و كمتـر از %0/01بـه معناي تك گير است. تعيين فراواني

گـواتر در كودكـان شـاخص قابل قبول فراواني گواتر در كل جامعه و همچنـين ميـزان يد دريافتي خانواده ها است. كمبـود يـد

شـايعتـرين علـت هيپوتيروئيديــسم بطــور جهــاني و شــايعتــرين علــت عقب افتادگي ذهني قابل پيشگيري ميباشد. مطالعات قبلي در

نقاط مختلف ايـران ارقـام متفـاوتي ارائه نموده اند. فراواني گـواتر كودكـان در يـزد %3/2، در شيراز قبل و بعد از استفاده از نمك يد

دار بـه ترتيـب%5و 3/2% ايلام %13/1 ، و بالاخره در فيروزآبـاد فارس %6/8 بوده است. اين مطالعات با اندازه گيري يد

ادراري كفايــت دريافــت يــد را اثبــات كــرده انــد. اگرچــه مطالعات ندرتاً ارتباط گـواتر بـا متغيرهـايي مثـل سـن وBMIبالاتر و

سطح فرهنگي اقتصادي پايين تـر را نـشان داده اند ولي در اكثـر مطالعـات ارتبـاطي يافـت نـشده است. اين مطالعه به منظور تعيين

فراواني گواتر كودكـان و بررسي اختلالات عملكرد تيروئيد اين كودكان در اين حالت طراحي و اجرا شده است.

روش كار:

در ايـن مطالعـه اپيـدميولوژيك تحليلـي، طـي نمونـه گيـري خوشه اي تصادفي از تمامي کودکان چه دختر چه پسر به طور مساوی

بوده است. حجم نمونه بـا توجـه بـه نتايج مطالعات قبلي تعيين گرديد. تمامي كودكان انتخاب شـده توسـط فـوق تخـصص غـدد كودكان

 از نظر وجـود و درجـه گـواتر مـورد معاينه قرار گرفتند. درجه بنـدي گـواتر مطـابق بـا تقـسيم بنـدي استاندارد سازمان جهاني

بهداشت (WHO) انجام شـد كـه بـه صورت زير تعريف مي شود:

 درجه صفر: گواتر وجود ندارد.

درجه :IAغده تيروئيد فقط با دست قابل لمس است و ديده نمي شود.

درجه :IBتيروئيد فقـط هنگـامي كـه فـرد سـرش را عقـب ميبرد قابل مشاهده است.

درجه :IIتيروئيد هنگامي كه سر در حال طبيعي قـرار دارد از نزديك قابل مشاهده است.

درجه :IIIبزرگي تيروئيد از فاصله بيش از 3متر نيز قابـل مشاهده است.

بر اساس معاينه افراد انتخاب شـده بـه دو گـروه -1داراي گواتر درجه 2و يا بالاتر و  -2گـروه سـالم بـدون گـواتر و يـا گواتر درجه

 يك تقسيم بندي شدند. وزن و قد کودکان بـا استفاده از قدسـنج و تـرازوي Sacaانـدازه گيـري و ثبـت شـد. اطلاعات مربوط به جنس،

سن، وزن، قد و نمـاي تـوده بـدني و درجه گواتر همه افراد دو گـروه جمـع آوري و ثبـت شـد. افـراد مبتلا به گواتر براي پيگيري و

 انجام آزمايش تيروئيد به كلينيـك غدد كودكان بيمارستان كودكـان مرجـع معرفـي شـدند. بـراي بررسي وضعيت كاركرد تيروئيد نمونه

گيري وريدي بـصورت ناشـتا در هنگـام صـبح انجـام و آزمـايش هـاي ,T4, TSH T3RUبـــــه روش ELISAبـــــا اســـــتفاده از

كيـــــت  Monobind(USA)و دسـتگاه ELISA Reader- Biotek  در آزمايشگاه همـين مركـز و توسـط افـراد ثابـت انجام شد.

كليه كودكان با رضايت و اطلاع والدين وارد مطالعـه شـده، هزينه اضافي متحمل نشدند. تجزيه و تحليل آماري با استفاده از نرم افزار

SPSS-16و آزمـون هـاي آمـاري Tو X2انجـام شـد. سـطح معنـي داري <0/05در نظر گرفته شد.

نتايج:
در ايـن مطالعـه 1594کودک 834پـسر و762 دختر معاينه شدند. 69نفر 32دختر و 37پسر مبتلا به گواتر درجه 2 بودنـد.

مــوردي از درجــه 3گــواتر يافــت نــشد. تفــاوت آمــاري معني داري در توزيع سـني کودکان مـورد مطالعـه يافت نشد (جدول

 شماره1 ).

 

 

در معاينه تيروئيد از كل افراد، 1245نفر در معاينه طبيعي بودند كه %78/1از جمعيت را تشكيل ميداد. فراواني گواتر درجه

 IA ،IB، II به ترتيب %8/7 ،%8/8و %4/3بود. از كل افراد گروه آخر69نفردرجه   2، 40 نفر براي پيگيري مراجعه كردند

كه TFTدر همه بجز دو نفر طبيعي بود.يك نفر هيپوتيروئيد واضح و نفر دوم مبتلا به كمكاري تيروئيد تحت باليني تشخيص داده شد و

هر دو درمان و پيگيري شدند. در نهايت %5كاركرد غيرطبيعي در گواتر کودکان مشاهده شد. فراواني گواتر در كل ،%32/4در

 دخترها %4/19و در پسرها %4/43محاسبه شد كه تفاوت معني دار نبود. ميانگين سن کودکان داراي گواتر 9/32سال بـا

انحراف معيار 1/36سال و ميانگين سـني دانـشآمـوزان سالم 9/02سال با انحراف معيار 1/4سال بدست آمد كه تفاوت آماري معني

داري نداشتند. ميانگين وزن بـه كيلـوگرم ، کودکان  داراي گـواتر ) ±8/4 13/33 (و  افراد سالم )  (31/49± 9/79تفاوت معني

داري را نشان نداد. در نهايت ميانگين قد به سانتيمتر، کودکان داراي گــواتر (± 9/21 134)بــا افــراد ســالم

(± 10/72 130)مقايسه گرديـد كـه ميـانگين قـد كودكـان داراي گـواتر بطـور معني داري بيشتر از كودكان سالم بـود

 ( (P=0/002

ميـانگين BMI کودکان داراي گــواتر (± 3/00 21/18)و ســالم((18/29 ± 3/56نيز مقايسه شد كه تفاوت معني دار نبود.

بحث و نتيجه گيري:
اين مطالعه نـشان داد كـه فراوانـي گـواتر در ايران كماكان نزديك به اندميك است. در مقايسه با فراواني گواتر معـادل %2/3در

يـزد  و شيراز كه در شرايط دريافت كـافي يـد قـرار دارنـد و ميــزان %6/8در فيروزآبــاد فــارس و %13/1ايــلام در شرايط

كمبود خفيف تا نـسبتاً شـديد يـد دريـافتي، ايـن ميـزان فراوانـي گـواتر در (%4/3 )توجيـه علـت را كمـي سـخت مي كند.. در يكي از

مطالعات قبل، شيوع گواتر در دخترهاي زيـر 10 سال بيشتر از پسرها گزارش شده بود. ولي طي ديگر مطالعات از جمله بررسي ما

تفاوت شيوع گواتر بـين دو جـنس مـشاهده نشده است. علاوه بر جنس، ميانگين سـن و همچنـين BMIدر دو گروه گواتر و سالم تفاوت

معني داري نداشتند. در خصوص  قــد، گــروه مبــتلا بــه گــواتر ميــانگين قــد بــالاتري داشــتند (P=0/002)؛ اين مسئله را در اين

مطالعه ميتوان به اين ترتيـب توجيه كرد كه گواتر از عواقب رشـد سـريعتر اسـت، بـه زبـان ديگر رشد سريعتر افراد بلند قد (با طرح

سرشـتي، فـاميلي و يـا ندرتاً در اين سن به علت بلـوغ زدورس) نـسبت بـه همـسالان، بدن را در معرض شرايط افزايش نياز به يد و

 متعاقب آن گواتر اندميك قرار ميدهد. به عبـارت ديگـر قـد بلنـدها بيـشتر گـواتر داشته اند ونه گروه داراي گواتر قد بلندتر بوده اند.

همين استدلال مي تواند توجيه كننـده گـواتر بيـشتر در دختـران زيـر 10سـال نسبت به پسرها در مطالعـه چانـدرا در هندوسـتان باشـد.

 ورود زودتر دخترهاي زير 10سال بـه جهـش رشـد بلـوغ در زماني كه پسرها هنوز كاملاً در شرايط كودكي به سر مي برند، اين

افراد را در شرايط نياز بالاتر به يد قرار داده و موجب شـده گواتر اندميك در دختران اين سـن بيـشتر از پـسرهاي همـسن باشد.

مطالعه اي در تركيه فراوانـي بيـشتر گـواتر را بـا BMI بالاتر و سطوح اقتصادي و اجتمـاعي پـايين تـر گـزارش كـرده است، البته

 اين دو با هم همخواني دارند چون چـاقي در سـطوح پايين تر اجتماعي به خاطر مـصرف غـذاهاي پركـالري ولـي بـا ارزش غذايي

پايين بيشتر اسـت. نتـايج مطالعـه مـا كـه ارتبـاط گواتر با قد را تأييد ولي بـا BMIرا رد كـرده اسـت گـواه ايـن است كه كودكان ما به

موازات افـزايش قـد، سـلامت و تناسـب اندام خود را در جهـت حفـظ BMIمناسـب بـه شـكل بهتـري نسبت به تركيه حفظ مي كنند. از

محدوديت هاي اين مطالعه ميتوان به موارد زيـر اشـاره كرد: در مطالعه ما به بررسي هاي دورهاي وزارت بهداشـت بـه عنوان

 وضعيت يد دريافتي جامعه استناد شده و فرض به كافي بودن يد دريافتي شده است، در صورتي كـه قطعـي بـودن ايـن مسأله نيازمند

 بررسي يد ادرار همـين دانـش آمـوزان در زمـان مطالعه است كه ممكن است حكايت از ناكافي بودن يد دريـافتي داشته باشـد.

ازمحـدوديت هاي ديگـر ايـن مطالعـه مـيتـوان بـه مراجعه ناكامل كودكان مبـتلا بـه گـواتر ( 40از 60نفـر) بـراي پيگيري و بررسي

TFTاشاره كرد. در نهايت، فراوانـي گـواتر در خوزسـتان و اهـواز عليـرغم استفاده معمول از نمـك يـد دار بـيش از %4و همچنـان

در حـد اندميك است. اگر چه فقط %5اين كودكـان در ايـن مطالعـه كـم كاري تيروئيد داشته اند ولي از اهميت اين عارضه نمي كاهد.

با توجه به موفقيت نسبتاً كامل افزودن اجباري يد بـه سـبد خريد خانواده ها، به نظر ميرسد از اين پس اقدامات و پيگيري هـا بايد در

جهت كشف و كنترل خود ايمنـي كـه مـيتوانـد توسـط عفونت هاي ويروسي زمينـه سـازي و يـا تـشديد شـود، كـاهش فرايند ازدواج

فاميلي كه به همان نسبت باعث كـم شـدن مـوارد ديس هورمونوژنزيس خواهـد شـد و بـالاخره تبليـغ در جهـت اصلاح و بهبود برنامه

غذايي بـا افـزايش مـصرف محـصولات دريــايي و كــاهش مــصرف مــواد غــذايي گــواتروژن حــاوي تيوسيانات (شلغم، گل كلم،

كلم قرمز...)، برنامه ريزي شوند.